∵∴∵최진영 교수의 아름다운 '턱얼굴' 이야기∵∴∵
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수면무호흡증

수면무호흡증은 수면 중 심한 코골이와 주간기면 등의 수면장애 증상을 나타냄.
수면 중 호흡 정지가 빈번하게 발생하여 이로 인한 저산소혈증으로 다양한 심폐혈관계의 합병증을 유발할 수 있는 질환임.
무호흡은 입과 코를 통한 호흡이 10초 이상 정지하는 경우를 말함,
저호흡은 호흡이 완전히 정지하지는 않고 일호흡량의 50% 이하로 감소하고 산소포화도가 4% 이상 저하되는 경우를 말함.
수면무호흡증후군은 무호흡이 수면시간당 5회 이상이거나 7시간 이상의 수면 중 30회 이상인 경우를 말함.
호흡장애지수(RDI)에 따라 5 ~15는 경증, 15~30은 중등도, 30이상은 중증으로 분류함.
수면무호흡증은 호흡중추에 의한 호흡운동의 동반유무에 따라 폐쇄성, 중추성, 혼합성으로 나눔.


원인

수면 무호흡의 90% 이상이 폐쇄성 수면무호흡증임.
폐쇄성 수면무호흡증의 원인은 수면 중의 상기도 폐쇄.
상기도 폐쇄는 인두부에서 발생하며, 인두부의 단면적은 횡격막에 의한 흉곽 내 음압의 기도 수축력과 인두의 기도 확장근의 확장력의 균형에 따라 결정.
수면무호흡증 환자의 경우 이러한 균형을 깨뜨려 인두부의 기도를 좁히는 해부학적인 이상 소견을 보임.
수면무호흡 환자에서 흔히 관찰할 수 있는 연구개와 목젖의 비후, 편도선과 혀의 비대 등은 구조적으로 인두 기도가 좁아지게 하고, 기류의 저항이 높아지게 하는데, 이 때문에 숨을 들이쉴 때 더 높은 흉곽 음압이 필요함.
여기에 상기도 확장근의 긴장도가 떨어지게 되면 상기도 폐쇄가 쉽게 유발되어 수면무호흡이 일어남.


증상

1.수면 중 증상
수면무호흡증의 가장 특징적이고 흔한 증상은 코골이
심한 코골이와 거친 숨소리가 동반되다가 무호흡으로 조용해진 다음 매우 시끄러운 소리와 함께 호흡이 다시 시작되는 것이 특징.
코골이는 그 자체로 타인의 수면을 방해하고 심한 코골이 환자의 35%에서 수면무호흡증이 동반되기 때문에 코골이가 심한 경우에는 적절한 진료와 치료를 받아야 함
수면무호흡증의 진단에 도움이 되는 또 다른 중요한 증상은 무호흡이 직접 관찰.
환자 자신이 수면 중 호흡이 곤란함을 느끼고 각성반응을 보이기도 함
무호흡에 의한 각성반응이 지나쳐 불면증을 호소
수면 중 뒤척임, 발차기 등의 큰 움직임
상승된 복압으로 인해 소아에서는 야뇨증이 성인에서는 야간배뇨가 흔함

2.주간 증상
주간기면과 피로감
주의 집중이 힘들고 기억력, 판단력의 저하
공격적인 성격, 불안감, 우울 증상
남성의 경우 성욕이 감소 발기부전


합병증

1.정신신경학적 합병증
수면 중 각성.
주간기면증, 피로감 외에도 성격변화, 인지능력 장애, 운전능력의 저하

2.심장 및 호흡기계 합병증
정상인에 비해 2~4배 정도의 부정맥이 나타남.
고혈압발생:
수면무호흡 환자의 50%에서 고혈압이 동반되고, 고혈압 환자의 약 30%에서 수면 무호흡

동맥경화와 허혈성 심질환, 심부전, 폐성 고혈압 등과도 높은 관련
심장정지에 의한 급사

3.뇌혈관계 합병증
뇌혈관계 질환의 위험 인자가 될 수 있는 고혈압, 동맥경화의 위험이 더 높고, 무호흡 자체가 뇌혈류량을 감소시킨다는 보고.


진단

1.병력
비만한 중년의 남자가 혈압이 높고 장기간 심한 코골이의 병력과 함께 주간 기면이나 아침 두통을 호소하면 수면무호흡을 의심. 배우자나 가족들의 진술이 도움이 됨. 코골이와 수면 무호흡이 일상생활에 얼마나 영향을 주는지 기록하여 수치화한 주간 기면 지수는 질환의 경중을 수치화하는 척도의 하나로 이용.

2.신체검사
구강 및 구인두, 하인두에 대한 진찰을 시행. 큰 구개편도, 크고 축 늘어진 목젖, 낮게 내려앉은 연구개, 두껍고 큰 혀, 과도하게 주름진 인두 점막 등이 특징.
이 외에도 비강, 비인두, 후두, 경부의 이상 유무를 확인. 비중격이 심하게 휘어 있다거나 아래코선반(비강 안쪽의 외측에서 비강으로 돌출되어 있는 뼈와 뼈를 덮고 있는 점막이 이루는 비강내 구조로 위, 중간, 아래의 세 가지 중 가장 아래에 위치한 것)이 큰 경우, 비용종이 있는 경우에도 코골이가 발생가능.
환자의 체중, 체질량 지수, 비만의 정도 등을 측정, 무호흡의 동반 질환인 고혈압, 부정맥, 심부전증에 대한 검사.

수면 무호흡환자의 입안 및 얼굴사진



3.폐쇄부위의 확인
병력 청취를 통하여 수면무호흡증을 의심하고 수면다원검사로 폐쇄성 수면무호흡증이라고 확진.
폐쇄부위를 확인하는 과정이 꼭 필요함. 코와 입으로부터 시작되어 폐로 이어지는 기도의 어느 부분이 좁아져도 호흡 중에 폐쇄를 일으킬 수 있으며, 그 부위에 따라 치료 방침이 달라지고 치료에 따른 예후도 달라지기 때문.
아직까지 폐쇄 부위를 정확하게 찾아내는 완벽한 검사방법이 없어서 여러 가지 다양한 방법이 사용.
신체검사 시에 내시경을 통하여 비강, 비인강, 입안, 인두, 후두 부위를 눈으로 관찰
좁아져 있는 부위를 예측, 환자가 누운 상태에서 비인두 굴곡 내시경을 넣고 환자로 하여금 숨을 들이쉬게 하여 음압을 형성한 뒤 비강을 통해 비인강-연구개-혀의 기저부를 관찰하여 좁아지는 부위와 그 정도를 판정.
두경부 측면 방사선 촬영 후 각 부위의 단면을 측정하여 협소한 부위를 확인.
CT, MRI 등을 이용하여 폐쇄 부위를 확인.

내시경을 이용한 상기도 검사



4.수면다원검사
수면다원검사란 자는 동안 피검자의 여러 가지 신체변화를 측정하여 수면질환의 여부와 형태, 정도 등을 알아보는 검사.
-수면 중 코와 입을 통한 공기의 출입, 가슴과 복부의 호흡 운동, 뇌파, 안구운동, 혈중 산소포화도, 심전도, 근전도 등 7가지 검사를 동시에 시행.
- 수면다원검사가 수면무호흡증의 진단에 가장 중요한 검사.
- 수면의 단계와 형태를 파악하고 공기의 출입을 직접 측정하여 무호흡을 확인하 고 이에 따른 혈중 산소포화도의 변화를 감지하며, 그에 따른 근육의 움직이나 부 정맥 등도 같이 판단함
- 수면무호흡증을 확진하고 정도를 평가할 수 있음, 무호흡의 원인에 따라 대뇌로부터 호흡자극이 없는 중추성, 자극은 있으나 기도 일부가 막혀서 생기는 폐쇄성, 양자가 혼합된 혼합성 수면무호흡증을 구별가능함.

5.기타 검사
비강검사 (코 안의 상태를 확인) 폐기능검사 (기도 폐쇄를 확인)등을 추가적으로 시행할 수 있으며, 피검사를 통하여 동반 질환 여부를 확인할 수도 있음.
그 외에 수면다원검사에서 중추성 수면무호흡을 보인 경우에는 뇌간의 이상 여부를 알기 위한 검사를 시행할 수도 있습니다.


치료

1.비수술적 치료

1)위험 인자의 제거
체중 감소를 위한 규칙적인 운동,
수면시 옆으로 누워서 두부를 높이고 자는 것이 효과적.
특히 취침 전 음주나 안정제의 복용은 증상을 악화시킬 수 있으므로 금해야

2)약물 치료
여러 종류의 항우울제가 수면무호흡의 치료제로 쓰이고 있습니다만 효과는 불분명.

3)기구요법

(1)지속성 비강기도 양압술
무호흡 상태를 감지하여 흡기 시에만 자동으로 양압의 기류를 공급하는 장치를 사용하여 무호흡이 생기면 밖에서 공기를 불어넣어 무호흡을 막는 방법.
치료 효과가 높고 중추성 수면무호흡에도 사용할 수 있는 좋은 방법
가격이 고가이고 수면 중 항상 마스크를 착용해야 하는 불편함이 있음.
기계소음으로 수면에 방해를 받거나 밖에서 주입되는 양압의 공기로 인해 복부 팽만이나 코막힘 등의 불편함을 느낄 수 있음,
여행 시에 휴대가 어렵다.
수술을 받을 수 없는 환자, 수술로 치료가 불가능하거나 수술 후 무호홉이 재발한 환자, 중추성 무호흡 환자에게 효과적으로 사용

(2)구강내 장치
잘 때 구강에 착용하여 아래턱을 앞으로 당겨주어 좁아진 인두기도를 넓혀주는 장치, 후방으로 처진 혀를 당겨주는 장치 등이 있습니다만 수면을 방해하는 단점이 있음.
그 외에도 수면 중 자동으로 자세변화를 유도하는 코골이 방지 조끼, 베개 등 수백 가지의 다양한 기구들이 개발.
이러한 기구들이 수면무호흡증 치료에 어느 정도 도움을 주나 대개 수면을 방해하는 단점이 있기 때문에 전문가와 상의 후에 적절한 기구를 선택하여 보조적으로 이용해야함.

2.수술적 치료

폐쇄성 수면무호흡증의 수술적 치료 원칙은 폐쇄를 일으키는 좁은 부분을 넓혀서 기도 폐쇄를 방지하는 방법
앞의 보존적인 치료 방법으로 효과가 없고 폐쇄부위가 확인된 경우에 시행.
흔히 폐쇄를 일으키는 중요 부위는 비강, 인두부, 설근부로 이 중요한 세 부분을 넓히기 위한 여러 가지 수술적 치료 방법이 개발되어 사용됨

1)비강수술
코는 공기가 들어오는 첫 관문으로 코가 막히게 되면 공기를 들이 마시기 위해 더 높은 음압을 형성,
이러한 높은 음압은 이차적으로 인두부의 폐쇄를 악화시키거나 지속성 양압술 등의 다른 치료를 방해함.
따라서 수면무호흡증이 있는 경우에 비강 검사를 통하여 아래코선반 비후, 비용종(비강 내에 병적으로 발생한 물혹), 비중격 만곡증 등이 있으면 다른 수술적 치료에 앞서 시행하거나 병행하여 이에 대한 교정술을 시행하는 것이 추천됨

2)인두부수술
인두부는 코골이와 폐쇄성 수면무호흡증의 가장 주된 원인 부위. 따라서 1950년대 이후부터 인두부위의 늘어진 조직을 제거하고 봉합하는 구개수구인두 성형술부터 레이저, 전기소작, 고주파를 이용한 수술 방법까지 다양한 수술 술식과 기구가 개발되어 사용되고 있습니다.

(1)구개수구개인두성형술
전신마취 하에 구개편도를 제거하고 늘어진 목젖, 연구개 일부를 제거한 후 봉합하여 구인두를 확장시키는 방법입니다. 단순 코골이 환자보다는 무호흡지수 20 이상, 산소포화도 80% 이하, 심한 주간기면증, 사회 및 가정생활에 문제가 되는 심한 코골이, 수면 중 부정맥이 생기는 경우 등 5가지 중 2가지 이상이 존재하는 중등도 이상의 폐쇄성 수면 무호흡에 적용
수술 시간이 오래 소요되는 것은 아니지만 전신마취 하에 이루어지기 때문에 대개 2박 3일 정도의 입원이 필요, 수술 후에는 통증이 2주 정도 지속되고 이로 인해 일반적인 식사가 어려워 부드러운 유동식을 섭취해야 함.

구개수구개인두 성형술후의 입안 모습



(2)고주파 온열 구개수 구개 성형술
호흡장애 지수 20이하이고 구개편도의 비대가 없고, 설근부 쪽이 협소한 경우가 아닐 때 시행하며 고주파를 이용하여 비대해진 조직을 제거 또는 축소시키는 방법.

(3) 설근부 축소 수술
기도폐쇄가 설근부로 확인된 경우 비대한 혀에 고주파를 이용하여 축소, 성형하는 방법 이 외에도 설근부를 앞으로 당겨주기 위한 수술도 있슴.

양약전진술

스탠포드 대학병원 수술 분류상 유일하게 2차 수술로 분류하고 있는 수술. 현재의 수면무호흡 수술 방법 중 가장 효과가 뛰어남. 위턱과 아래턱을 함께 움직여 연구개와 혀의 뒷부분에 숨을 쉴 수 있는 충분한 공간을 만들어주기 때문에 기존 양악수술의 단점을 개선시켜 수술 후 약간고정을 하지 않아도 되는 수술방법으로 입을 벌리고 턱을 움직일 수 있어 식사, 대화, 호흡이 편안한 수술방법.

서양인과 한국인 수면 무호흡환자의 안면 형태의 특징



서울대학교 치과병원 구강악안면외과 최진영 교수팀은 수면 무호흡에 대한 정확한 진단에 기초하여 환자에게 적합한 외과적 처치를 하여 좋은 결과를 보여주고 있음. 특히 우리나라 수면무호흡증환자에서 서양인 수면 무호흡환자기준으로 상악 및 하악을 10mm 내외로 전방으로 이동시킬 경우 턱이 너무나와 원숭이 같은 모습을 보이게된다 (얼굴이 밋밋하고 코가 낮은 우리나라의 수면 무호흡환자의 특성)이에 최진영교수는 양악전진술을 변형하여 상기도는 충분히 연장하면서 외모의 악화가 일어나지않도록하는 수술법을 적용하여 수면무호흡의 치료와 더불어 환자 만족도를 향상시킴. 최진영 교수팀은 인종간의 특성에 따라 외모를 고려하여 양악전진술이 달라야하며 향후 수면 무호흡 치료를 위한 상하악 전진량을 개별화하는 연구를 진행중임.

최진영 교수가 쓴 양악전진술에 관한 논문



수면무호흡환자에서 변형된 양악전진술을 이용하여 치료한 예:
수면 무호흡의 치료와 함께 외모가 개선되었다.
(위: 수술전, 아래: 수술후)



(위: 수술전, 아래: 수술후)



수술전-양악전진술을 통하여 상기도가 넓어졌다-수술후



   
 
 
 

 

 
 
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